倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效 醫(yī)保支付方式改革全面推開
醫(yī)保支付改革進(jìn)入“深水區(qū)”。日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱《計(jì)劃》；DRG為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；DIP為按病種分值付費(fèi)），明確從2022年到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
業(yè)內(nèi)人士表示，2022年，醫(yī)保支付改革駛?cè)搿翱燔嚨馈?，將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)行管理和成本控制，充分利用帶量采購(gòu)騰出的空間，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。但同時(shí)還需注意，實(shí)際操作中，存在一些非常規(guī)事件，對(duì)這種患者支付政策，還需進(jìn)一步細(xì)化、完善，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)保支付改革向縱深推進(jìn)
《計(jì)劃》表明，將加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，加快擴(kuò)面步伐，建立完善機(jī)制，注重提質(zhì)增效。
根據(jù)《計(jì)劃》，在2019年至2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)，鼓勵(lì)以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。
具體到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，應(yīng)按照三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。病種入組率每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，最終全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）。
資料顯示，DRG是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這兩種改革都是通過打包定價(jià)的方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務(wù)。
2019年以來，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，試點(diǎn)三年以來，所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，基本達(dá)到預(yù)期的效果，并推動(dòng)醫(yī)保管理機(jī)制的深刻轉(zhuǎn)變，包括醫(yī)保付費(fèi)從按項(xiàng)目付費(fèi)向價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變、從最終買單向主動(dòng)作為轉(zhuǎn)變、從單純的手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變、從粗放的供給側(cè)管理向精細(xì)的供給側(cè)管理轉(zhuǎn)變等。
日前，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波介紹，未來醫(yī)保部門將按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未來三年行動(dòng)計(jì)劃，著力完善一套規(guī)范成熟的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立一套適應(yīng)CHS-DRG/DIP變化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)機(jī)制，打造一支素質(zhì)過硬的醫(yī)保專業(yè)化隊(duì)伍，不斷推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫(yī)?；鹗褂眯?，用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速?gòu)買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，促進(jìn)分級(jí)診療，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”
整體“提速” 從數(shù)量付費(fèi)到質(zhì)量付費(fèi)
業(yè)內(nèi)人士表示，在新型支付方式下，醫(yī)院回歸功能定位，醫(yī)生回歸治療定位。醫(yī)院需要在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上，提高診治水平、服務(wù)質(zhì)量，提升效率，才能收治更多患者，使利益最大化。醫(yī)生在醫(yī)院的績(jī)效規(guī)范下，需要通過提升技術(shù)來獲取更多報(bào)酬，放棄不必要的藥物、檢查，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
國(guó)家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰此前表示，推行DRG后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，原來靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時(shí)代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔(dān)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實(shí)行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。
以武漢市為例，武漢是第一批試點(diǎn)城市之一，全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點(diǎn)。2021年1月至10月，在全市病例組合數(shù)（CMI，DRG支付方式中的一個(gè)指標(biāo)）基本持平的情況下，次均費(fèi)用從1月的14992元降至10月的13712元，住院次均費(fèi)用降低9%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯，常見病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余由負(fù)轉(zhuǎn)正，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當(dāng)年出現(xiàn)缺口的趨勢(shì)，基金支出風(fēng)險(xiǎn)得到初步化解。
有業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是價(jià)格形成機(jī)制，因此支付方式改革本質(zhì)上是價(jià)格改革，要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的計(jì)價(jià)單位、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付時(shí)間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行改革，其最終形成的醫(yī)療費(fèi)用最大化地契合醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)保支付改革最終目的是逐步轉(zhuǎn)變定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化和合理化，降低或合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用，減少醫(yī)保基金浪費(fèi)，使有限的醫(yī)?；鸬玫阶罡咝褂?。
上述人士表示，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。此前按項(xiàng)目付費(fèi)，由于醫(yī)療存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，很容易導(dǎo)致“過度消費(fèi)”，例如部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于過度醫(yī)療過度使用藥物，以及偏好使用加工昂貴的新技術(shù)、新材料、新藥品等，以致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。通過按病種或治療方式等多個(gè)分類確定付費(fèi)區(qū)間，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的引導(dǎo)。
2019年以來，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。試點(diǎn)三年以來，所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，基本達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；?、參保群眾在不同程度上均有受益，初步達(dá)到共贏效果。
根據(jù)2019年到2021年統(tǒng)計(jì)顯示，30個(gè)試點(diǎn)城市，隨著整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減少。以北京市為例，應(yīng)用DRG的十年間，在居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）十年提高28.4%的情況下，住院每權(quán)重費(fèi)用僅提高17.8%，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)由33%下降至28%。同時(shí)，非必要住院明顯降低。
在各項(xiàng)政策聯(lián)合發(fā)力下，北京藥占比由38.8%降至24.2%，與此同時(shí)，與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由30.6%提升至36%。與之相對(duì)應(yīng)的，醫(yī)院也獲得了相應(yīng)的盈余資金。例如配套集中帶量采購(gòu)政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費(fèi)后，2021年前8月，北京相關(guān)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)差額盈余3.4億元。
地方醫(yī)保支付改革已提上日程
為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)改革向縱深發(fā)展，在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平上充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。在各地自愿申報(bào)和評(píng)估的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門確定了DRG/DIP示范點(diǎn)城市，要求示范城市應(yīng)聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同等各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，加大改革創(chuàng)新力度，不斷推進(jìn)支付方式改革向縱深發(fā)展。著力在實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)院、病種全覆蓋，著力在落實(shí)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作機(jī)制，著力在提高專業(yè)能力和信息化水平，著力在促進(jìn)DRG/DIP改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地方面率先取得明顯進(jìn)展。要同步完善總額預(yù)算管理、協(xié)議管理、付費(fèi)審核、月度預(yù)結(jié)算和年度清算等相關(guān)工作制度。同時(shí)，積極開展績(jī)效評(píng)價(jià)、成效評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，深入研究改革中遇到的新問題、新情況，及時(shí)總結(jié)改革成效，耐心傳授工作經(jīng)驗(yàn)。
我國(guó)已有多地安排加速推進(jìn)相關(guān)改革。甘肅省政府辦公廳日前印發(fā)《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，深化醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，全面推行DRG和DIP付費(fèi)。到2025年，DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%。開展門診支付方式改革，探索開展中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革，開展醫(yī)保支付方式改革績(jī)效評(píng)估。
《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出，完善多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，推動(dòng)實(shí)施區(qū)域性醫(yī)?；鹂傤~控制，逐步實(shí)現(xiàn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。 推進(jìn)DRG付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)改革，并對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)進(jìn)行傾斜支持。推進(jìn)實(shí)行醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院、家庭病床等按床日付費(fèi)。 逐步完善家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包政策，實(shí)行按人頭付費(fèi)。完善符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付政策，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄，推行按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)、中西醫(yī)同病同效同價(jià)。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，健全考核管理和激勵(lì)機(jī)制，對(duì)符合條件的醫(yī)共體實(shí)行“一個(gè)總額付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)” 的醫(yī)保管理。
《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》顯示，山西省已全面實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院總額預(yù)算管理，建立“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，支付方式改革進(jìn)一步深化。下一步將完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法，全面實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。加快推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)，到2025年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與）。積極探索適合中醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。持續(xù)推進(jìn)陽(yáng)泉市國(guó)家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)改革。探索制定點(diǎn)數(shù)法與地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。
浙江省方面指出，建立健全談判機(jī)制，完善縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付機(jī)制，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力全面實(shí)施住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，持續(xù)完善全省統(tǒng)一的DRGs分組方案和付費(fèi)規(guī)則，強(qiáng)化價(jià)值規(guī)律在支付方式改革中的作用，實(shí)現(xiàn)同病同效同價(jià)。穩(wěn)步推進(jìn)全省門診支付方式改革，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)，探索總額預(yù)算下門診費(fèi)用按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，形成醫(yī)保支付方式改革閉環(huán)。
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